Kiropraktorakuten

För att omhändertagandet skall vara det bästa vill vi att du fyller i formuläret nedan. Formuläret ger oss viktig information om det besvär du söker för samt detaljer kring din allmänna hälsa. Informationen kommer att behandlas strikt konfidentiellt. Uppgifterna förs in i din patientjournal, så försök vara så utförlig och noggrann som möjligt när du svarar på frågorna! Vad söker du för? När och hur började dina besvär? Hur är besvärets intensitet just nu (skala 0-100, 100 är värst)? Hur är besvärets intensitet när det är som värst (skala 0-100)? Hur är besvärets intensitet när det är som minst(skala 0-100)? Har du några andra besvär i ryggen eller nacken (beskriv var/när/hur ofta/annat)? Vad gör dina besvär sämre? Vad gör dina besvär bättre? Har du fått någon behandling tidigare för dina besvär eller har du blivit undersökt tidigare för dina besvär (vem, vad, när och resultat)? Har du haft några tidigare besvär eller sjukdomar? Har ni några sjukdomar i släkten (t.ex. hjärtsjukdom eller cancer, skriv vem och vad)? Har du några allergier? Tar du några mediciner? Har du varit med om några olyckor (vad och när)? Har du varit eller är du gravid (antal, förlopp, besvär efteråt)? Hur många gånger per vecka motionerar du och vad gör du? Hur uppskattar du din hälsa nu (på en skala från 0 -10, 10 är högst)? Vänligen skriv in de tecken du ser i bilden nedanför. Om du inte ser några tecken, klicka på de gröna pilarna! captcha code

När du klickar på "Spar formulär" så blir du omdirigerad efter några sekunder. Skriv ditt födelsedatum (ÅÅÅÅ-MM-DD)

Hälsodeklaration Hur uppskattar du att din hälsa var för 5 år sedan (på en skala från 0 -10)? Vilken hälsa vill du uppnå om 5 år? (på en skala från 0 -10)? Vad vill du uppnå med din behandling hos oss? Har du genomgått någon röntgenundersökning eller liknande (t.ex. datortomografi)? Har du svimmat eller tappat medvetandet? Har du ökat eller minskat i vikt det senaste året (hur mycket och över hur lång tid)? Har du ont på natten? Säherhetskod: OBS Födelsedatum måste vara i ovanstående format utan de 4 sista siffrorna! (t.ex. 1969-07-23)

Ny Patient

Ska du komma till oss som ny patient? Då är det här du lämnar uppgifter om din hälsa. Du behöver ingen skrivare. Dina uppgifter sparas automatiskt. Klicka på länken nedanför.

Lämna Dina Uppgifter

Ring Upp Mig

Är det upptaget hos oss? Låt oss ringa dig istället! Skriv in ditt namn och telefonnummer i rutorna nedanför.